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資格関係申請書

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各種手続きの様式がほしいとき

   各種申請を行う場合は、お住まいの市区町村窓口で申請となります。

申請書等名称 内容
1.障害認定申請書及び資格取得(変更・喪失)届出書【PDF:62KB】 障害の状態にあることにより後期高齢者医療へ加入する方及び、その方が後期高齢者医療から脱退される方の届出書です。
2.被保険者証等再交付申請書【PDF:100KB】 紛失や盗難により被保険者証等を喪失してしまった場合の再発行申請書です。
3.基準収入額適用申請書【PDF:75KB】 現役並み所得がある方で、病院窓口での負担割合が3割とされた方が一定の収入以下であることを申し出ることにより、負担割合1割にするための申請書です。
4.特定疾病認定申請書【PDF:155KB】 人工解析を要す慢性腎不全等、法律で定める特定疾病認定に係る申請書です。
5.限度額適用・標準負担額減額認定申請書【PDF:106KB】 入院時の食事代と1ヶ月あたりの医療自己負担限度額が減額される認定証に係る申請書です。世帯員全員が住民税非課税の方のみ申請できます。 
6.負担区分等証明申請書【PDF:69KB】 県外に転出するときに提出する現在の負担区分を記載した証明書の交付申請です。 
7.送付先変更申請書【PDF:194KB】  被保険者の方が、長期の入院、施設入所などにより、受け取れなくなった関係書類の送付先をご家族の方々等の住所・氏名に変更するための申請書です。
8.被用者保険の被扶養者であったことの申請書【PDF:104KB】 被保険者の方で、以前加入していた被用者保険の被扶養者であったことの申請書です。これにより、保険料(均等割)が、所得に応じて軽減されます。 
9.後期高齢者医療認定等証明願【PDF:71KB】 県外に転出したときに提出する障がい者認定、特定疾病に該当していることを示す証明書の交付申請書です。