申請書ダウンロード
各種手続きの様式がほしいとき
各種申請を行う場合は、お住まいの市区町村窓口で申請となります。 マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます！
限度額適用、標準負担額減額認定証及び限度適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください！
資格関係様式
| 申請書等名称 | 内容 |
|---|---|
| １．障害認定申請書及び資格取得（変更・喪失）届出書【PDF:75KB】 | 障害の状態にあることにより後期高齢者医療へ加入する方及び、その方が後期高齢者医療から脱退される方の届出書です。 |
| ２．被保険者証等再交付申請書【PDF:68KB】 | 紛失や盗難により被保険者証等を喪失してしまった場合の再発行申請書です。 |
| ３．基準収入額適用申請書【PDF:94KB】 | 現役並み所得がある方で、病院窓口での負担割合が３割とされた方が一定の収入以下であることを申し出ることにより、負担割合１割又は2割にするための申請書です。 |
| ４．特定疾病認定申請書【PDF:101KB】 | 人工腎臓を実施している慢性腎不全等、法律で定める特定疾病認定に係る申請書です。 |
| ５．限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書兼入院日数届出書【PDF:82KB】（１割負担の方のうち、住民税非課税世帯の方） | 入院時の食事代と１ヶ月あたりの医療自己負担限度額が減額される認定証に係る申請書です。世帯員全員が住民税非課税の方のみ申請できます。 |
| ６．負担区分等証明申請書【PDF:68KB】 | 県外に転出するときに提出する現在の負担区分を記載した証明書の交付申請です。 |
| ７．送付先変更申出書【PDF:204KB】 | 被保険者の方が、長期の入院、施設入所などにより、受け取れなくなった関係書類の送付先をご家族の方々等の住所・氏名に変更するための申出書です。 |
| ８．被用者保険の被扶養者であったことの申出書【PDF:80KB】 | 被保険者の方で、以前加入していた被用者保険の被扶養者であったことの申請書です。これにより、保険料（均等割）が、所得に応じて軽減されます。 |
| ９．後期高齢者医療認定等証明願【PDF:73KB】 | 県外に転出するときに提出する障害認定、特定疾病認定を受けていることを示す証明書の交付申請書です。 |
| １０．限度額適用認定申請証交付申請書【PDF:57KB】（３割負担の方の一部） | １ヶ月あたりの医療自己負担限度額が減額される認定証に係る申請書です。住民税課税所得が１４５万円以上、６９０万円未満の被保険者と、その方と同一世帯にいる被保険者の方が申請できます。 |
給付関係様式
| 申請書等名称 | 内容 |
|---|---|
| １．高額療養費支給申請書【PDF:260KB】 | 1か月の医療費の自己負担額が一定の額を超えたときに、超えた額の支給を受けるための申請書です。詳しくは「医療費が高額になったとき」をご覧ください。 |
| ２．高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書【PDF:261KB】 | 1年間（8月〜翌年7月）の1割負担の外来診療について、自己負担額の合計が144,000円を超えたときに、超えた額の支給を受けるための申請書です。 |
| ３．高額療養費（外来年間合算含む）口座変更依頼書【PDF:422KB】 | 高額療養費の振込先口座を変更する書類です。 |
| ４．後期高齢者医療療養費（補装具）支給申請書【PDF:248KB】 | 医師が必要と認めた治療用装具（コルセットなど）を作成された費用の払い戻しを受けるための申請書です。詳しくは「お医者さんにかかるとき」をご覧ください。 |
| ５．後期高齢者医療療養費（一般）支給申請書【PDF:285KB】 | 急病などやむを得ない事情で、保険証を持たずにお医者さんにかかった時の費用の払い戻しを受けるための申請書です。詳しくは「お医者さんにかかるとき」をご覧ください。 |
| ６．後期高齢者医療葬祭費支給申請書【PDF:355KB】 | 亡くなった被保険者の葬儀を執り行った方が、葬祭費として５万円の支給を受けるための申請書です。詳しくは「こんなときも給付が受けられます」をご覧ください。 |
| ７．第三者行為による傷病届（交通事故用）【PDF:839KB】 記入例（交通事故用）【PDF:564KB】 ８．第三者行為による傷病届（交通事故以外用）【PDF:697KB】 記入例（交通事故以外用）【PDF:412KB】 |
交通事故など、第三者（他人）の行為によってケガをしたり、病気になった場合に必要な届出です。 詳しくは「こんなときも給付が受けられます」をご覧ください。 |
| ９．医療費明細の発行申請書 【Word:27KB】、【PDF:241KB】 記入例【PDF:251KB】 |
「医療費のお知らせ」の再発行や、亡くなられた方の記録を希望する場合の申請書です。申請には添付資料が必要となりますので、詳しくは保健事業のページをご確認ください。 |
